ระบบบันทึกการเยี่ยมบ้านผู้เรียน

1. ข้อมูลนักเรียน

วัน/เดือน/ปี ที่เยี่ยมบ้าน *

ชื่อ – สกุล ผู้เรียน *

ระดับชั้น *

แผนกวิชา *

ปีการศึกษาที่เข้าเรียน *

2. ข้อมูลที่อยู่ปัจจุบัน

บ้านเลขที่ *

หมู่บ้าน

หมู่ที่

ซอย

ถนน

ตำบล/แขวง *

อำเภอ/เขต *

จังหวัด *

รหัสไปรษณีย์ *

3. ข้อมูลบิดา-มารดา และครอบครัว

ชื่อ-สกุล บิดา

อาชีพ

อายุ (ปี)

มีชีวิตอยู่ เสียชีวิตแล้ว | อยู่ด้วยกัน แยกกันอยู่

ชื่อ-สกุล มารดา

อาชีพ

อายุ (ปี)

มีชีวิตอยู่ เสียชีวิตแล้ว | อยู่ด้วยกัน แยกกันอยู่

จำนวนพี่น้องทั้งหมด

ผู้เรียนเป็นบุตรคนที่:

ผู้ปกครองปัจจุบัน

4. สภาพที่อยู่อาศัยและชุมชน

บ้านที่อาศัยอยู่เป็นของ :

พ่อแม่ บ้านเช่า บ้านญาติ

อื่นๆ ระบุ:

สภาพที่อยู่อาศัย :

แข็งแรง ไม่แข็งแรง

สภาพชุมชนที่อยู่อาศัย :

ปลอดภัย มีความเสี่ยง

5. พฤติกรรมและความสัมพันธ์

ยุ่งเกี่ยวกับแอลกอฮอล์/สารเสพติด :

บ่อยๆ นานๆครั้ง เคย ไม่เคย

การเที่ยวกลางคืน :

บ่อยๆ ไม่บ่อย ไม่มี

ความสัมพันธ์กับคนในครอบครัว :

ดีมาก ดี ปานกลาง น้อย

วิทยาลัยการอาชีพขอนแก่น

แบบบันทึกการเยี่ยมบ้านผู้เรียน